Op 15 januari 2009 vertrekt gezagvoerder Sullenberger met een Airbus A380 vanuit New York. Kort na het opstijgen vallen beide motoren uit door een vogelaanvaring. Hoewel de verkeersleiding suggesties doet om te landen op nabijgelegen landingsbanen besluit Sullenberger te landen op de Hudson River. Alle passagiers en bemanningsleden overleven.
Echter, volgens de National Transportation Safety Board zou hij onnodig veel risico hebben genomen door op de rivier te landen omdat uit simulatortests bleek dat landen op een landingsbaan mogelijk was geweest.
In de rechtszaal spreekt Sullenberger dan de legendarische woorden ‘you forgot about the human factor’. Tussen de vogelaanvaring en het feitelijk kunnen handelen zat tijd om een beeld te krijgen van de situatie, te overleggen en te besluiten. Tijd die het daarna onmogelijk maakte om daadwerkelijk nog een landingsbaan te kunnen bereiken. Daar was in de simulatortest geen rekening mee gehouden.
Niet zelden is de ‘schade’ aan betrokkenen door het onderzoek groter dan de feitelijke schade opgelopen tijdens de gebeurtenis zelf. Deze mentale schade vervaagt ook slechts langzaam en beïnvloedt ongemerkt ook anderen. Collega’s worden terughoudender, melden ongevallen en incidenten minder, wat het lerend vermogen ondermijnt. Wat dus is bedoeld als ‘leren’ wordt veel meer beleefd als ‘afrekenen’. Hoe zou je dit kunnen keren?
De sleutel zit in de ‘human factors’. Dit is het vakgebied dat gaat over de mogelijkheden en beperkingen van menselijk presteren. Door met de bril van het menselijk vermogen naar een situatie te kijken, ga je anders tegen ongelukken aan kijken. Mensen zijn geen machines. Mensen zijn enerzijds feilbaar maar anderzijds zeer goed in staat in te spelen op onverwachte situaties. Door de grote relatie met kwaliteit en human factors met veiligheid kwamen ook al snel veiligheidsincidenten in beeld.
In een min of meer ‘learning by doing’-proces ontwikkelde zich een onderzoeksproces met een aantal kenmerken die bijdragen aan dieper leren en een positief leerklimaat. Het onderzoeksproces heet informeel TOL-onderzoek.
Alle betrokkenen worden individueel geïnterviewd door een duo uit een onderzoeksteam waardoor van eenzelfde gebeurtenis meerdere invalshoeken en soms meerdere waarheden verkregen worden. Belangrijk is dat de betrokkene zijn of haar eigen verhaal kan vertellen in de volgorde zoals het daadwerkelijk is gebeurd.
In de rapportage worden de tijdlijnen van alle individuen samengebracht zodat ook de interactie duidelijk wordt. Alle tijdlijnen worden gebundeld en aangevuld met plaatjes, foto’s en animaties. Het voordeel van deze gebundelde tijdlijn is dat deze tekstueel zeer eenvoudig en in actieve vorm kan worden geschreven én welke gedachten iemand op dat moment had.
Bij het maken van de reconstructie door het onderzoekteam ontstaan vaak inzichten of verdiepingspunten. Deze voeg je toe na de tijdlijn als ‘analyse’. Je kunt naar eigen behoefte bestaande analysemethoden toepassen (TriPod, BowTie etc.).
Dit is het Terugkoppel-, Onderzoek- Leergesprek. Hierbij komen alle betrokkenen die zijn geïnterviewd, samen in één bijeenkomst inclusief hun direct leidinggevenden. Als er meerdere bedrijven bij zijn betrokken, zitten die dus allemaal bij dit gesprek.
In deze bijeenkomst presenteert het onderzoeksteam de reconstructie. In dit gesprek worden onduidelijkheden of tegenstrijdigheden benoemd en ‘opgelost’. Als de tijdlijn is doorlopen en de aanvullingen/correcties zijn gedaan wordt de analyse doorlopen. Dit is een krachtig onderdeel om zo de onderliggende patronen goed met elkaar te doorgronden. De aanwezigen zijn hierbij de ‘experts’, zij weten hoe het in de praktijk werkt, welke omstandigheden een rol spelen. Ook de direct leidinggevenden komen hierbij in beeld: welk beeld hadden zij over hoe het in de praktijk gaat? Dit onderdeel is het gezamenlijk leren, waarbij het onderzoeksteam enerzijds faciliteert, maar ook inhoudelijke kennis kan inbrengen.
Tot slot geven de aanwezigen suggesties ter verbetering. Uiteraard kan het onderzoeksteam hier ook suggesties inbrengen. Voordeel van de setting met uitvoerenden en managers is dat direct helder wordt welke pijnpunten bij suggesties ontstaan.
In het MT gesprek zitten de direct leidinggevenden en managementlagen in de lijn erboven bij elkaar. In de meeste gevallen is dat typisch tot het niveau vestgingsmanager, bedrijfsleider etc. afhankelijk van de aard en omvang van het incident. Ook dit is een gezamenlijk proces, dus ook met management van andere partijen. Hier wordt de tijdlijn én de analyse doorgenomen. Door dat feitelijk door te nemen, ontstaat er een goed beeld van de toedracht en “waarom het logisch was het zo te doen” en wordt een actieplan opgesteld.
Door de vastlegging van het onderzoek in een tijdlijn met animaties leent deze zich sterk voor delen en doorleven van de gebeurtenis waarmee andere medewerkers zich kunnen identificeren. Een tweede belangrijk aspect is de reflectie op de rol van management. In veel gevallen ziet management incidenten als een probleem van de werkvloer, waar zij zelf geen onderdeel van zijn. Pas als er erkenning is van dit natuurlijke proces wordt duidelijk dat managementonderdeel is van het ontstaan van incidenten.
Uit gesprekken met medewerkers en management komt de reactie dat door deze manier van onderzoeken de vrees voor onderzoeken duidelijk is afgenomen. Dat zit enerzijds in de manier van onderzoeken met de bril ‘waarom was het logisch om het zo te doen’ waardoor de onderzoeker oprecht geïnteresseerd móet zijn in het hoe en waarom in plaats van het vellen van een oordeel vanuit de regels.
Anderzijds doordat management een veel genuanceerder beeld vormt van de gebeurtenis en niet meer bij voorbaat oordeelt. In die zin is er een belangrijke verbetering van het leerklimaat ontstaan. Dit werkt ook door in de relatie met aannemers, waarover ook traditioneel een oordeel werd geveld.
Door samen te onderzoeken wordt gewerkt aan gelijkwaardigheid en leren in de keten. Bij leidinggevenden is het besef gegroeid dat medewerkers proberen in de complexe wereld met tegenstrijdige doelen succesvol te zijn en dat dat af en toe niet lukt. In die zin geven de onderzoeken op deze manier ook inzicht in (en zorg over) wat maakt dat medewerkers succesvol zijn.
Bron: werkenveiligheid